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怎样治疗出血性脑梗死? 出血性脑梗死有什么治疗方法?

本问题由匿名网友于2011年9月14日 14:12在神经内科分类提出.

问题详细描述:
怎样治疗出血性脑梗死? 出血性脑梗死有什么治疗方法?

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出血性脑梗死 疾病治疗 疾病

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匿名网友的答案:

  (一)治疗

  1.一般治疗原则

  (1)轻型出血性脑梗死:无需特殊治疗,以脱水颅内压、调节和控制血压血糖,清除自由基,维持水与电解质平衡,防治并发症为主。

  (2)重型出血性脑梗死或大面积梗死合并中、重型出血性脑梗死,应按脑出血治疗,应使患者保持安静,积极脱水。降低颅内压,减轻脑水肿,防止脑疝,调整血压,防治并发症等综合治疗。

  (3)脑血肿较大者或以破入脑室系统者:应尽早行血肿引流术、血肿清除术或去骨瓣减压术。

  (4)对于疑有或确诊为出血性脑梗死的患者,应停用一切能诱发出血的药物,如抗凝剂、溶栓药、扩容剂、扩血管药、抗血小板聚集剂等。

  出血性脑梗死的治疗既要积极又要稳妥,立足于中性治疗。由于心脏疾病、高血压糖尿病等导致的脑栓塞,是引起出血性脑梗死的主要病因,因此应积极寻找病因,以便对因治疗。至于出血性脑梗死的治疗,较为复杂,采取的措施要求更加积极稳妥,特别注意防止加剧病理损害的因素。因此,临床上诊断出血性脑梗死后,应依据个体化原则制定合理的脑血管病治疗方案,由于部分患者是先有一种性质的病变,随后诱发另一种性质的病变,故积极治疗主要病变也是合理的。临床观察发现以出血为主且破入脑室的患者,多在发病后数天内死亡,有先呼吸后心跳停止的脑干功能衰竭,所以及早清除血肿,防治脑干功能衰竭是有益的。此外,出血性脑梗死患者,年龄较大,心脏功能不良,多有长期高血压病史,心肾等代偿能力和下丘脑调节功能均较差,卧床时间长,用药量大,易合并多脏器功能衰竭,治疗时应保持内环境稳定,合理选择药物,积极治疗感染,防治多脏器功能衰竭也是治疗的关键措施之一。

  2.降低颅内压治疗 无论出血灶,还是缺血灶都会导致脑水肿,产生颅内压增高,因此积极脱水降颅压是出血性脑梗死治疗的有效措施。

  (1)渗透性利尿药:

  ①20%甘露醇:依病情选用20%甘露醇125~250ml,快速静注,每6~8小时1次。病变范围大者,常有病灶周围的脑水肿,同时甘露醇还有较强的自由基清除作用。注意甘露醇的副作用,甘露醇用量不宜过大,一般控制在1000ml/d以下,对于老年患者或肾功能欠佳的患者,应控制在750ml/d以下,一般应用3~5天后应减少剂量,使用时间以7~10天为宜。多数学者认为,除用于抢救脑疝外,快速小剂量输入,即125ml可获得与一次大剂量输入类似的效果。由于出血性脑梗死以心源性脑栓塞多见,在应用甘露醇时,注意心功能情况。

  ②10%甘果糖(甘油果糖):有高渗脱水的药理作用,还能使甘油代谢生成的能量得到利用,进入脑代谢过程,使局部代谢改善,而达到降低颅内压、消除脑水肿、增加脑血容量和脑耗氧量,改善脑代谢的作用。用量:一般为10%甘果糖(甘油果糖)250~500ml,缓慢静滴。

  (2)利尿性脱水剂:通过利尿作用,减轻脑水肿,对于脑水肿引起的颅内压增高作用迅速、强效,常用呋塞米(速尿)20~40mg,肌注或缓慢静脉滴注,1~1.5h后视情况可重复给药。注意呋塞米(速尿)能抑制肾脏排泄庆大霉素头孢菌素地高辛,当与前两者合用时,会增加其肾脏和耳的毒性,在肾功能衰弱时,此相互作用更易发生。

  (3)肾上腺皮质激素:作用相对缓慢,也不明显,但作用较持久,主要是糖皮质激素,具有抗炎、减轻脑水肿、免疫抑制作用及抗休克作用。常用:地塞米松,10~15mg,加入葡萄糖液中或甘露醇中静滴,注意不良反应。

  (4)人血白蛋白(白蛋白):增加血液胶体渗透压,可间断给予,能提高胶体渗透压,有利于液体保留在血管腔内。注意使用时的适应证和禁忌证。同时注意应用剂量。

  3.急性期血压的调控 血压调控是一个必须认真对待的问题。对血压严密的监测,适度、慎重的调控,合理的个体化治疗,对于降低死亡率,减轻致残和防止复发均有重要意义。一般认为:对于原有高血压病的患者。若血压在24/12.66kPa(180/95mmHg)以下,可不必干预,超过这一范围,则需采用抗高血压药治疗,并最好在严密监测血压下实施,并注意下列几方面。

  (1)降压应缓慢进行:由于出血性脑梗死的主要病理基础是高血压动脉粥样硬化,并且以老年患者多见,脑血管自动调节功能差,对于血压的急骤变化难以适应,需缓慢使其血压降至合理水平。与其他脑血管病一样,一般第1个h使平均血压降低10%~20%为宜。急速大幅度的降压必然产生脑缺血损害的后果。

  (2)个体化原则:由于每个高血压病患者的基础血压水平不同,他们的合并症亦有不同,需依据具体情况选用药物和控制降压程度。应注意参考患者平时血压水平及原有药物反应情况选择药物。

  (3)维持血压在一个稳水平:最好使血压在24h内维持在稳定水平,避免血压波动过大,由于血压过低导致脑梗死面积扩大,以及血压过高导致脑出血加重。

  (4)注意靶器官的保护:靶器官的保护性治疗极为重要,尤其是脑血管的保护,是防止脑血管病再发的主要措施之一。

  4.钙通道阻滞药 应用钙通道阻滞药能阻止过多的钙流入胞质和线粒体,减轻超载状态防止细胞死亡,并可以减轻脑血管平滑肌痉挛,改善脑微循环,增加脑血流供应。常用的药物:尼莫地平、尼莫地平(尼莫通)、桂利嗪(脑益嗪)等,对于低血压、颅内压增高者慎用。

  5.神经细胞保护剂和脑代谢赋活剂 主要有兴奋性氨基酸受体拮抗药、GABA受体激动药、自由基清除剂、神经营养因子神经节苷脂和脑代谢赋活剂,如脑蛋白水解物胞磷胆碱(胞二磷胆碱)、三磷腺苷(ATP)、辅酶A吡拉西坦(脑复康)等。

  6.亚低温治疗 对于严重患者,常有意识障碍,尤其是在急性期,给予低温治疗,保护脑细胞是有益的,能促进神经功能恢复。临床可以早期给予低温,尽量在发病6h内给予。关于降温措施最好用设置先进的低温室,也可采用头部冰帽+大动脉冰敷+药物的方法,使体温控制在一个合理的范围。

  7.对症治疗 改善血液黏度,静滴右旋糖酐40(低分子右旋糖酐),羟乙基淀粉(706代血浆)等。有癫痫发作的患者及时应用镇静药。烦躁患者也可给予合适的镇静药昏迷患者注意呼吸道口腔、泌尿道的护理等。有应急性溃疡的患者,可给予西咪替丁(甲氰咪瓜)、奥美拉唑(洛塞克)等药物治疗。

  8.康复治疗 如病情允许,宜早期开始,积极进行康复知识和一般训练方法的教育,注意患肢保持在功能体位。鼓励患者树立恢复生活自理的信心,配合医疗和康复工作,争取早日恢复,同时辅以针灸按摩理疗等,以减轻病残率提高生存质量。同时积极鼓励患者进行日常生活训练等。

  9.病因治疗 如心源性脑栓塞是在心脏疾病的基础上,特别是在心律骤变时栓子脱落引起脑梗死,治疗时应积极控制原发性心脏病,尽量减少脑血管病的复发。高血压患者尽量把血压控制在一个合理的水平。

  10.外科治疗 对于脑血肿较大者或已破入脑室系统、病情危重,或有脑疝先兆的患者可考虑手术治疗,手术方法主要有:血肿引流术、血肿清除术或去骨瓣减压术。

  (二)预后

  轻型出血性脑梗死预后与动脉硬化性脑梗死基本相同。年龄大者预后差,随年龄增长病死率明显上升。重型出血性脑梗死预后差,或病灶大、病灶多、血肿型预后较非血肿型预后差。重要部位的出血或梗死及有严重合并症的患者预后较差。病死率高。

  常见死因是脑疝、多脏器衰竭继发感染心肺功能不全。大面积出血性脑梗死,尤其出血破入脑室病情凶险,常导致死亡。有人观察出血性脑梗死发生越早,预后越差,早发型7天以内死亡高,幸存者神经系统功能缺损严重。迟发型则死亡率低,神经系统功能缺损轻。鉴于上述情况对7天内发生出血性脑梗死称为高危阶段。

  此外,诊断是否及时,治疗措施是否得当,对预后也有一定影响,因此,凡临床上脑梗死,尤其是脑栓塞患者,病情有突然变化时,或病情一度稳又加重者,在病情允许的条件下,应及时进行脑CT扫描、脑MRI检查,以求确诊及进行相应处理。出血性脑梗死一经诊断成立,立即停用溶栓、抗凝和血管扩张药,给予甘露醇脱水、钙离子拮抗药和自由基清除剂等脑保护剂治疗,以及控制血压、血糖,限制活动,预防及治疗感染、应激性溃疡等并发症。