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怎样治疗脑膜炎球菌性脑膜炎? 脑膜炎球菌性脑膜炎有什么治疗方法?

本问题由匿名网友于2010年9月12日 07:27在神经内科分类提出.

问题详细描述:
怎样治疗脑膜炎球菌性脑膜炎? 脑膜炎球菌性脑膜炎有什么治疗方法?

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脑膜炎球菌性脑膜炎 疾病治疗 疾病

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匿名网友的答案:

  (一)治疗

  本病过去以磺胺药治疗为主。20世纪60年代起,脑膜炎球菌先是B群,继而A群和C群,均有耐磺胺菌株引起流行的报道,且耐药率不断增高。在欧洲有48.3%的Nm对磺胺类药物耐药,其中罗马尼亚、西班牙和法国等有70%以上的菌株对磺胺类药物耐药。在欧洲对青霉素利福平耐药的菌株不多,分别占0.8%和0.2%。我国监测的结果也是对磺胺类药物耐药的菌株较多;10%~29.8%的菌株对磺胺甲噁唑耐药,个别地区高达50%。其次是对乙酰螺旋霉素耐药的菌株占22.9%。未发现对氯霉素耐药的菌株,对青霉素耐药的菌株也少见,故对脑膜炎球菌感染,应以青霉素为首选。

  1.普通型的治疗

  (1)一般疗法:病室力求安静,空气流通。饮食以流质为宜,并给予适当的液体输入,急性期早期液体量应限制在1200~1500ml/d。必要时可鼻管饲食。密切观察病情变化。神志不清者应加强护理,如保护角膜以防溃疡形成,保持皮肤清洁及经常改换体位及拍背以防止褥疮呼吸道感染呕吐时防止吸入。惊厥时防止舌咬伤呼吸困难时给氧。

  (2)病原治疗

  ①青霉素:青霉素在脑脊液中的浓度一般为血浓度的10%~30%,注射普通剂量不能使脑脊液内含量达到有效杀菌浓度,但注射大剂量能使脑脊液内药物达到有效浓度,治疗效果满意。青霉素的剂量成人为20万~30万U/(kg·d),儿童为10万~25万U/(kg·d)。应将分次剂量每2~3h推注(青霉素G)或快速静脉滴注。如以青霉素缓慢静脉滴注,则其峰浓度较间歇快速注射者为低,故不宜缓慢滴注。如诊断确定,则不需加用其他抗生素,单用青霉素已足够控制感染

  青霉素鞘内注射可能招致发热、惊厥、蛛网膜下腔粘连阻塞、脊髓炎下肢疼痛等严重反应,故不应采用。

  脑膜炎球菌一般对青霉素保持高度敏感,最低抑菌浓度<0.03mg/L。但近数年来,B群和C群脑膜炎球菌开始对青霉素产生低水平耐药,最低抑菌浓度在0.25~1.0mg/L之间。这是由于青霉素结合蛋白-2发生了结构改变,使青霉素的靶位亲和力降低,这种相对耐药性的产生尚不致影响大剂量青霉素的疗效,但值得注意今后脑膜炎球菌的耐药动态变化。

  ②氯霉素:氯霉素较易透过血脑屏障到达脑脊液中,为血浓度的30%~50%,且脑膜炎球菌对之亦很敏感,因此当患者对青霉素过敏时,可改用氯霉素治疗。剂量成人为50~100mg/(kg·d),儿童为50~75mg/(kg·d),根据病情分次口服、肌内注射或静脉滴注。使用氯霉素时,应严密注意其副作用,尤其是对骨髓的抑制。在越南和法国已分离出对氯霉素高度耐药菌株(MIC>64mg/L),这些耐药株均为B群,其耐药基因转座子Tn4451部分插入序列高度同源,转座子Tn4451携带有catP基因。

  ③氨苄西林:成人剂量为12g/d,每2~3h分次快速静脉滴注。本品对流感杆菌和肺炎球菌所致脑膜炎亦有效。

  ④头孢菌素类:第一代头孢菌素因不易透过血脑屏障,故不宜应用。第三代头孢菌素研究应用较多者为头孢噻肟头孢曲松,疗效良好。这类药物毒性低,抗菌谱广,对β内酰胺酶稳定,且脑脊液内浓度较高,故对病原诊断尚不明确者可以应用。头孢噻肟成人剂量为4~6g/d,儿童剂量为150mg/(kg·d),分四次静脉快速滴注。头孢曲松成人剂量为2~4g/d,儿童为100mg/(kg·d),1次/d静脉滴注。

  ⑤磺胺药:在耐磺胺率低于10%的地区仍可应用。成人采用磺胺甲噁唑/甲氧苄啶(复方磺胺甲基异噁唑)片或针剂(含磺胺甲噁唑0.4g,甲氧苄啶0.08g),3片/次或3支/次,2次/d。儿童按磺胺甲噁唑(磺胺甲基异噁唑)50~80mg/(kg·d)计算,分2次口服、肌内或静脉注射。亦可采用磺胺嘧啶加甲氧苄啶治疗。有肝、肾疾病,对磺胺药过敏或有毒性反应者均不宜应用。磺胺耐药的机制是由于Nm染色体上编码二氢核黄素基因突变所致。

  以上各种抗菌剂的疗程均为5~7天。

  (3)对症治疗:头痛可酌用可待因阿司匹林,或用高渗葡萄糖注射液静脉注射。高热时可用乙醇擦浴;或小剂量安乃近肌内注射。惊厥时可用副醛0.2mL/kg肌内注射,或用10%水合氯醛灌肠,成人5~15ml/次,儿童每次~30mg/kg。镇静剂剂量不宜过大,以免影响病情变化的观察。

  (4)抗内毒素治疗:内毒素是本病主要的致病因子,清除或使内毒素失活可能减轻症状。常用的方法有血液滤过、特异性抗内毒素抗体(J5,HA-1A,BPI,rBPI21等),但使用这些治疗后,病死率无显著下降。

  2.暴发休克型的治疗

  (1)抗菌治疗:以青霉素治疗,剂量20万~40万U/(kg·d),用法同前。

  (2)抗休克治疗

  ①扩充血容量:可采用生理盐水、平衡盐液、葡萄糖注射液、右旋糖酐40血浆等快速输入,并根据中心静脉压肺动脉楔嵌压、休克纠正程度、尿量等调节液体量和速度。一般休克纠正前输液需要量较大,速度亦较快。待休克纠正后立即减少,以免引起肺水肿

  ②纠正酸中毒:应根据血二氧化碳结合力、pH值等补充碱性溶液如碳酸氢钠

  ③给氧:充分供氧对休克患者十分重要。可经鼻导管或面罩输予。必要时应插入气管导管并以呼吸器辅助呼吸,使动脉氧分压维持在10.7~16.0kPa(80~120mmHg)。

  ④选用血管活性药物:在经过上述处理后,如休克仍未纠正,可应用血管活性药物。一般首先选用多巴胺,剂量为2~6μg/(kg·min),根据治疗反应调整速度和浓度。本药可扩张内脏血管,增强心肌收缩力,但不致引起心律失常等副作用。如休克仍未纠正,且中心静脉压反有升高,或肺底出现啰音淤血体征时,可考虑应用酚妥拉明(苄胺唑啉)治疗。此药为α受体阻滞剂,可扩张全身小血管,改善微循环,尤其是体循环张力降低后,肺内血液可大量向体循环转移,从而解除肺部淤血和微动脉痉挛,防止休克肺的发生。此时中心静脉压可有所下降,肺内淤血解除,可以继续输液以纠正休克。剂量为5~10mg/L,静脉滴注,直至休克纠正。节后胆碱能阻滞剂,包括山莨菪碱阿托品东莨菪碱等亦可应用。山莨菪碱的副作用较阿托品小。剂量为每次~0.5mg/kg,重症可用至1mg/kg,每15min静脉注射1次。有效时出现面色和指甲变红,四肢转暖,血压回升。此时可延长给药时间并逐渐停药。如应用8~10次后无效,则应改用其他血管活性药物。

  ⑤强心药物:流脑暴发休克型时,心肌炎并非少见。心肌收缩不良是引起休克的一个重要因素,故可适量给予去乙酰毛花苷(deslanoside)等快速洋地黄化制剂。

  ⑥肾上腺皮质激素:曾有研究显示大剂量皮质激素的应用认为对纠正休克有助;但也有相反的报道。氢化可的松剂量为300~500mg/d,静脉滴注。休克纠正后应迅速减量及停药,一般用药不超过2天。

  ⑦抗凝治疗:近年来对肝素治疗的效果评价不一。目前认为,除有实验室DIC的依据外,且有深部组织出血血栓形成的表现时,才开始用肝素治疗。剂量为每次~1mg/kg,加于10%葡萄糖注射液静脉滴注,并根据情况4~6h重复1次,多数用1次或2次。在开始应用肝素后,应给予新鲜血浆,以补充消耗的凝血因子

  3.暴发脑膜脑炎型的治疗 抗生素的应用如暴发休克型。治疗重点应为减轻脑水肿,防止脑疝呼吸衰竭

  (1)脱水剂:20%甘露醇1~2g/(kg·次),静脉推注或快速滴注,1次/4~6h,直至呼吸恢复正常,瞳孔两侧大小相等,血压恢复正常及其他颅内高压症状好转为止。甘露醇亦可和高渗葡萄糖交替应用,后者为50%溶液,40~60ml/次。肾上腺皮质激素亦可同时应用,以降低颅内压。

  (2)亚冬眠疗法:主要用于高热及频繁惊厥以及有明显脑水肿和脑疝者。用法为氯丙嗪异丙嗪各1~2mg/kg体重,肌内注射或静脉注射。安静后放冰袋于枕后、颈部腋下腹股沟,使体温迅速下降至36℃左右。第一次注射后,4~6h再肌内注射1次,共3次或4次。

  (3)呼吸衰竭的处理:如出现呼吸衰竭的先兆,则除给予洛贝林尼可刹米等中枢神经兴奋剂外,应立即作气管插管。插管后,尽量吸出痰液和分泌物,然后应用呼吸器辅助呼吸,并进行心肺监护。

  4.慢性脑膜炎球菌败血症的治疗 抗菌药物的应用和普通型相同。

  (二)预后

  过去病死率在70%左右。在使用抗菌药物治疗以来,病死率降低至5%~15%,甚至低于5%。以下因素与预后有关:①暴发型的病程凶险,预后较差。②2岁以下婴幼儿及高龄患者预后较差。③在流行高峰时发病的预后较差,末期较佳。④有反复惊厥、持续昏迷者预后较差。⑤治疗较晚或治疗不彻底者预后不良,且易有并发症后遗症发生。因脑膜炎球菌感染而病死者,大多数属暴发型。自应用血管活性药物如山莨菪碱等治疗,病死率有所下降。近年来对本病休克发病原理、DIC等认识加深,在治疗上采取抗菌药物、补充血容量,血管活性药物、强心剂以及重症监护等综合措施抢救,病死率进一步有所下降。应用抗菌药物治疗后,后遗症已较过去大为减少。失明、失听、智能减退脑积水等都已少见,且多数发生于婴幼儿或高龄者而治疗不够及时。